AKTA
IKRAR WAKAF
NO :
….. Tahun…………
Pada hari ini, hari…………..............................tgl………………………………..H.
atau tangal……………………………….M datang menghadap kepada kami, nama H. MUHSIN Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan …………………………………………………………Kabupaten/Kota 1) ………………………………………………… yang oleh menteri Agama dengan peraturannya
No 1 tahun 1978 pasal 5 ayat 1 ditunjuk sebagai pejabat pembuat akta ikrar
wakaf yang dimaaksudkan dalam pasal 9 ayat 1 Peraturan Pemerintah No. 28 tahun
1977 tentang perwakafan tanah milik, untuk wilayah kecamatan Sakra Barat
dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal / diperkenalkan
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan
akan disebutkan di dalam akata ini :
I.
Nama Lengkap :
Tempat
dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan
(bagi Wakif Badan Hukum) :
Kewarganegaraan :
Tempat
Tinggal :
Sealanjutnya
disebut WAKIF.
II. Nama Lengkap :
Tempat
dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan
dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat
Tinggal :
Selanjutnya
disebut NADZIR.3
Menerangkan bahwa wakif telah
mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah hak miliknya
Berupa :
Serftifikat/persil
1) nomor :
Kelas
Desa :
Ukuran
Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak
di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten
/ Kota :
Propinsi :
dengan
batas-batas :
Sebelah
timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
Untuk
keperluan 3) :
Dengan
dihadiri dan disaksikan oleh:
III. 1. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir /
umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewarganegaraan :
Tempat
Tinggal :
:
2. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir /
umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewarganegaraan :
Tempat
Tinggal :
:
Akta ikrar wakaf dibuat rangkap tiga
:
Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan
pendaftaran kepada kantor pertanahan Kabupaten/Kota
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama
yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
|
Wakif
(………………………………..)
|
Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan/Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Materai
6.000
(……………………………………….)
NIP
:………………………………….
|
|
Nadzir
(………………………………)
|
|
Saksi-saksi
:
1. …………………………….(………………………………)
2. …………………………….(………………………………)
Keterangan :
1).
Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak
2).
Coret yang tidak perlu
3).
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a.
Pembangunan tempat peribadatan, termasuk
di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. Keperluan
umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna
wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.
IKRAR
WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir /
umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan
(bagi Wakif Badan Hukum) :
Kewarganegaraan :
Tempat
Tinggal :
:
Bertindak
untuk dan atas nama :
Pada
hari ini :
Tanggal :
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah
hak milik saya :
Berupa 1) :
Serftifikat/persil
2) nomor :
Kelas Desa :
Ukuran Panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak
di :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten
/ Kota
2) :
Propinsi :
:
dengan
batas-batas :
Sebelah
timur :
Barat :
Utara :
Selatan :
Untuk
keperluan 3) :
Wkaf tanah tersebut diurus oleh Nazir
yang diwakili oleh :
Nama
Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir /
umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan
dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat
Tinggal :
:
Ikrar wakaf ini diucapkan / dibacakan
2) dihadapan PPAIW kecamatan Sakra Barat Kabupaten
/ Kota 2) LOTIM
Propinsi Nusa Tenggara Barat dengan disaksikan oleh
Saksi-saksi :
1. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir /
umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan
dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat
Tinggal :
:
2. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir /
umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan
dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat
Tinggal :
:
Ikrar wakaf dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama untuk Nadzir
Lembar kedua untuk PPAIW
Lembar ketiga untuk wakif
Demikian Ikrar wakaf ini saya buat
atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain
|
N
a d z i r
(………………………………..)
|
Wakif
(……………………………………….)
NIP
:………………………………….
|
|
|
Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan/Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Materai
6.000
(……………………………………….)
NIP
:………………………………….
|
Saksi-saksi :
1.
…………………………….(………………………………)
2.
…………………………….(………………………………)
Keterangan :
1).
Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun, atau tambak
2).
Coret yang tidak perlu
3).
Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di
dalamnya masjid, langgar dan musholla
b.
Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu,
tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam.
SURAT
PENGESAHAN NAZHIR PERORANGAN
Nomor
: ………………….Tahun………………………
Pada hari ini, hari…………..............................tgl………………………………..H.
atau tangal……………………………….M kami, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Sakra
Barat Kabupaten/Kota
1) ………………………………………………… Propinsi Nusa Tenggara Barat mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan
:
1. Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :
2. Nama
Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :
3. Nama
Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :
4. Nama
Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :
5. Nama
Lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir / umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nazhir sebagai :
Tempat tinggal :
Sebagai Nazhir atas tanah wakaf yang
terletak di Desa…………………………………………………………………………….
kecamatan Sakra Barat
Kabupaten/Kota 1) ………………………………………………… …………………………................
Propinsi Nusa Tenggara Barat
Surat pengesahan ini
berlaku sejak tanggal disahkan.
|
Keterangan :
1). Asli surat
pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2).
Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kandepag Kabupaten/Kota…………..
3).
Arsip.
